Как проверить реакцию на свет. Реакция зрачка на свет при клинической и биологической смерти

^ 1.Прямая реакция зрачков на свет	Врач ладонями прикрывает открытые глаза больного, затем убирает ладони от одного, затем от другого глаза. В норме происходит миоз	Отсутствие прямой реакции зрачка на свет указывает на поражение парасимпатического ядра Якубовича – Вестфаля – Эдингера
^ 2.Содружественная реакция зрачков на свет	Один глаз пациента полностью закрывается ладонями, другой глаз остаётся слегка прикрытым. При быстром отведении руки от закрытого глаза, в обоих глазах наблюдается миоз	Отсутствие содружественной реакции говорит о поражении медиального продольного пучка
^ 3.Реакция зрачков на конвергенцию	Взгляд пациента фиксируется на предмете, который постепенно приближается к носу больного, в результате чего происходит сближение осей глазных яблок к носу	Отсутствие реакции на конвергенцию говорит о поражении медиального продольного пучка, управляющего парой глазодвигательных нервов, регулирующих внутренние прямые мышцы глаз
^ 4.Реакция зрачков на аккомодацию	Взгляд пациента фиксируется на предмете, который постепенно приближается к носу больного, в результате чего происходит сближение осей глазных яблок к носу и МИОЗ	Отсутствие сужения зрачка говорит о повреждении ядра Перлеа глазодвигательного нерва, иннервирующего цилиарную мышцу хрусталика глаза

^ Основные синдромы поражения вегетативной нервной системы

Кора . При поражении двигательных зон коры нарушаются пиломоторная, вазомоторная и потоотделительная реакции, при поражении лимбической доли возникают вегетативно-эффекторные расстройства (дыхание, кровообращение, пищеварение), при поражении теменной доли – эпиприпадки с аурой в виде болей в сердце
Гипоталамус . Кардиоваскулярные симптомы (боли в сердце, сердцебиение, повышение АД), желудочно-кишечные симптомы, эндокринные нарушения, трофические нарушения
Ствол мозга . Пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, дыхания, сердечной деятельности, тошнота, рвота. Симптом Аргайло-Робертсона: отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении его реакции на конвергенцию и аккомодацию (поражение парасимпатического ядра глазодвигательного нерва Якубовича-Вестфаля-Эдингера) при нейросифилисе
Спинной мозг . Выпадает пиломоторный рефлекс, нарушается потоотделение и дермографизм в соответствующих областях кожи.

Поражение цилиоспинального центра Будже-Веллера на уровне C 8 -D 1 или симпатического тракта, идущего от этого центра до мышц глаза (m.dilatator pupillae, m.tarsalis superior, m.orbicularis oculi), или поражение симпатического тракта от заднего гипоталамуса и до центра вызывает развитие синдрома Клода-Бернара-Горнера: птоз, миоз, псевдоэнофтальм, ангидроз . При раздражении этого центра и пути, либо области бифуркации общей сонной артерии возникает обратный синдром Пюрфюр-Дюбти: мидриаз и экзофтальм .

Высшие корковые функции.

^ Рис.29 Схема расположения основных высших корковых функций в коре головного мозга.

Рис. 30 Основные извилины мозга
А.Речь – вторая сигнальная система, словесный субстрат мышления человека.

Экспрессивная – начинается с замысла высказывания, затем стадия внутренней речи, переходящая в развёрнутое внешнее речевое высказывание (т.е. то, что мы сами говорим)
Импрессивная – восприятие устной, письменной речи, её декодирование, осознание смысла, соотнесение с предыдущим опытом (т.е. то, что нам говорят).

^ 1й вид расстройства речи: Афазия – нарушение речи при левополушарных расстройствах у правшей.

а) Моторная афазия – нарушение устной речи. Речевой аппарат в норме, движения языка в полном объёме, но больной не знает, КАК сказать то или иное слово. Исчезают сложные речевые двигательные условные рефлексы. Теряются «файлы» слов в коре головного мозга. Часто сочетается с аграфией (нарушение письма).

Причина : поражение центра Брока в левой лобной доле (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).

^ Методика исследования : врач просит пациента повторять буквы, слоги, слова, отвечать на вопросы, называть предметы, считать до 10.

Симптомы нарушения :

1) тотальная афазия – речь невозможна

2) частичная афазия – может произносить простые слова, немногословная речь

3) лёгкая афазия – бедный словарный запас, но может говорить предложениями

4) парафазия литеральная – перестановка букв на письме, парафазия вербальная – перестановка букв во время разговорной речи

5) персеварация – застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» - на любой вопрос отвечает одним и тем же словом

6) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении

Речь улучшается при пении, счёте и другой автоматизированной речи.

б) Сенсорная афазия – нарушение понимания обращённой к пациенту речи. Часто сочетается с алексией (нарушение чтения или понимания прочитанного).

Причина : поражение в центре Вернике в левой височной доле (у левшей), а именно в задней трети верхней височной извилины, в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь, теменная ветвь).

^ Методика исследования : врач задаёт вопросы пациенту (где стул?), проверяет выполнение устных инструкций (когда я подниму правую руку, покажите мне язык), понимание похожих фраз (кошка съела мышку и мышка съедена кошкой, это одно и тоже? кто кого съел?), возможность пересказа.

^ Симптомы поражения :

1) тотальная афазия – ничего не понимает, пациент воспринимает обращённую к нему речь как бессмысленный шум

2) частичная афазия – понимает простые фразы и слова

3) лёгкая афазия – затруднено понимание сложных фраз, оборотов, длинных рассказов

4) логоррея - многословная бесконтрольная речь

5) парафазия литеральная - перестановка букв на письме, парафазия вербальная - перестановка букв во время разговорной речи

6) персеверация - застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» - на любой вопрос отвечает одним и тем же словом

7) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении

в) Амнестическая афазия – не может назвать знакомые окружающие предметы, животных и др.

Причина : поражение на стыке височной, теменной и затылочной долей слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь), заднемозговой артерии.

^ Методика исследования : врач показывает предметы, пациент должен их назвать, но в случае поражения больной говорит: «Это то, чем пишут; это то, на чём сидят».

г) Семантическая (понятийная) афазия – нарушение понимания формулировок, пословиц, поговорок. Например, врач спрашивает: «Брат отца и отец брата – одно и то же лицо?».

^ 2й вид расстройства речи: Дизартрия – нарушается артикуляция речи, т.е. правильное произношение слов, её плавность, выразительность, темп и модуляция.

а) Мозжечковая – при поражении мозжечка речь становится скандированной (см. раздел «Координация движений»)

б) Паллидарная – при поражении паллидонигральной системы (паркинсонизм) речь становится тихая монотонная, безэмоциональная, несколько замедленная

в) Стриарная – при поражении стриарной системы (гиперкинезы) речь быстрая, отрывистая, слова произносятся неполностью

г) Бульбарная – при центральном или периферическом поражении ядра подъязычного нерва на уровне продолговатого мозга нарушаются двигательные функции мышц языка. Про таких пациентов нередко говорят, что у них «каша во рту».

^ 3й вид расстройства речи: Дислалия – нарушение звукопроизношения, встречающееся в детском возрасте и поддающееся логопедической коррекции (дети «не выговаривают» определённые звуки, например, «р», «л», «х»)

^ 4й вид расстройства речи: Алалия – отсутствие речи у ребёнка до 3х лет, который никогда до этого не говорил. Может быть моторная и сенсорная.

Причина : происходит повреждение речевых областей головного мозга (травмы, заболевания) у ребёнка с нормальным слухом и интеллектом в первые 3 года жизни
^ Б. Письмо. Нарушение письма и понимания написанного – аграфия . Часто сочетается с моторной афазией.

Причина : поражение задних отделов средней лобной извилины слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).

^ Методика исследования : врач просит пациента списать текст с книги, написать под диктовку, написать названия показываемых предметов, записать ответы на вопросы врача.

Симптомы поражения :

Не может писать
Не понимает написанное
Параграфия литеральная – перестановка букв во время письма

В. Чтение. Нарушение чтения и понимания прочитанного – алексия . Часто сочетается с сенсорной афазией.

Причина : поражение угловой извилины левой теменной доли (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (угловая ветвь, задняя височная ветвь)

^ Методика исследования : пациент читает вслух и про себя письменные инструкции врача, врач следит за их выполнением.

Симптомы поражения :

Не может читать ни вслух, ни про себя
Не понимает прочитанного полностью или частично (вследствие чего не может выполнить инструкции)
Вербальная паралексия – дефекты при прочтении вслух

Г. Счет. Нарушение счёта – акалькулия.

Причина : поражение левой теменной доли.

Методика исследования : врач просит пациента посчитать до 10 и обратно, выполнить математические упражнения (сложение, вычитание, деление, умножение).
^ Д. Праксис – выполнение целенаправленных действий самостоятельно и по команде. Нарушение выполнения целенаправленных движений – апраксия – бывает нескольких видов:

1) Идеаторная (апраксия «замысла») – нарушение последовательности выполнения движений для достижения поставленной задачи.

^ Причина : поражение нижней теменной дольки.

Методика исследования : врач просит пациента поднять руку, зажечь свечу с помощью спичек.

Симптомы поражения : пациент производит лишние движения, не нужные для осуществления поставленной цели. Подсказка врача, показ помогают больному выполнить задачу. Всегда двусторонние проявления, т.е. и на правой, и на левой руке.

2) Моторная (апраксия «выполнения») – невозможность действовать по приказу. Причина : поражение надкраевой (супрамаргинальной) извилины теменной доли. Методика исследования : врач просит больного дотронуться пальцем до собственного носа, показать, как пьют воду из воображаемого стакана.

^ Симптомы поражения : подсказка и показ врача не помогает. Чаще одностороннее проявление. Невозможность действовать по приказу.

3)Конструктивная апраксия – невозможность из частей сложить целое.

Причина : поражение угловой извилины теменной доли.

Методика исследования : врач просит пациента сложить какую-либо фигуру из кубиков, из спичек.

^ Симптомы поражения : больной не может сложить фигуры из кубиков и спичек, но подсказка врача может ему помочь.

У правшей апраксия правой руки возникает при поражении в зоне кровоснабжения левой среднемозговой артерии (передняя и задняя теменные ветви); апраксия левой руки – в зоне васкуляризации переднемозговой артерии (артерия мозолистого тела).
^ Е. Гнозис (от греческого gnosis – «знание»). Нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их виду, цвету, звукам, запахам и другим характеристикам называется АГНОЗИЯ . При этом у пациентов отсутствуют расстройства функций анализаторов зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания.
^ Таблица 17. Исследование функций гнозиса.

Тип гнозиса	Методика исследования	Особенности исследования и некоторые подвиды агнозии
^ Зрительная гнозия	Врач показывает пациенту знакомые предметы (книга, ручка, телефон) и просит назвать их	Убедиться, что у больного нет нарушения зрения. Особые виды зрительной агнозии: алексия (нарушение чтения; не узнаёт буквы, хотя видит их), лицевая агнозия (не узнаёт знакомых людей по лицам, но может узнать их по голосам)
^ Слуховая гнозия	Пациент должен с закрытыми глазами узнать и назвать источник звука, шума: тиканье часов, звук, льющейся воды из крана, стук в дверь	Убедиться, что у больного не нарушения слуха. Особые виды слуховой агнозии: сенсорная афазия (нарушение восприятия обращенной к пациенту речи), амузия (не различает музыкальные звуки), голосовая агнозия (не узнаёт родных по голосу, но может узнать их по лицам)
^ Тактильная гнозия (стереогнозия)	Пациент с закрытыми глазами должен узнать предметы, вложенные ему в руку, на ощупь	Убедиться, что у больного нет нарушений поверхностной и глубокой чувствительности.
^ Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая и левая рука, ответить, сколько у него рук и ног	Пациент воспринимают свои «дефекты» как реальность. Агнозия частей собственного тела: аутотопогнозия (не узнаёт частей собственного тела, путает правую и левую сторону тела), псевдомелия (пациент считает, что у него 6 пальцев, три ноги и т.д.), анозогнозия (пациент не осознаёт, отрицает свой дефект – считает, что двигает парализованной конечностью)
^ Обонятельная, вкусовая гнозия	Пациенту с закрытыми глазами даётся понюхать кусочки ватки, пропитанные знакомыми запахами (апельсин), попробовать кусочки знакомой пищи (хлеб, говядина)	Убедиться, что у больного нет нарушений обоняния и вкуса.

^ Таблица 18. Локализация патологических очагов в коре головного мозга при возникновении разных видов агнозий.

^ Зрительная агнозия	Очаг в затылочной, реже теменной, доле в зоне кровоснабжения заднемозговой артерии
Слуховая агнозия	Очаг в височной доле в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
^ Тактильная агнозия (астереогноз)	Очаг в области верхней теменной дольки в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
^ Агнозия собственного тела	Очаг в межтеменной борозде правого полушария (недоминантного у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
^ Обонятельная и вкусовая агнозия	Очаг в нижних отделах задней центральной извилине и медиобазальных отделах височной доли в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии

Ж. Память. Память – сохранение информации о раздражителе, после того как его действие прекратилось.

Фазы процессов памяти:

Фиксация
Сохранение
Считывание
Воспроизведение

Три категории памяти:

Мгновенная – очень кратковременное запечатление, длящееся несколько секунд.
Кратковременная – запечатление в течение нескольких минут.
Долговременная – долгое (возможно, в течение всей жизни) сохранение следов памяти (даты, события, имена и т.д.)

Кроме того, с точки зрения модальности или вида анализаторных систем выделяют зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную, двигательную (механическую) память. Память – очень сложный психофизиологический процесс, связанный с работой всего мозга в целом, однако, наиболее активными областями в процессе запоминания являются гиппокамп, гипоталамус, передние ядра таламуса, амигдалярный комплекс, поясная извилина, мамиллярные тела, перегородки.

Виды нарушения памяти:

Гипомнезия – ослабление памяти.

А) Врождённая – на фоне олигофрении ослаблены все виды памяти.

Б) Приобретённая – возрастная, либо на фоне органических заболеваний головного мозга.

Амнезия – полная утрата способности сохранять и воспроизводить полученную информацию.

А) ^ Корсаковский синдром (фиксационная амнезия) – нарушение памяти на текущие события при сохранении памяти на события далёкого прошлого. Например, пациенты несколько раз в день здороваются с врачом, спрашивают одни и те же вопросы, не помнят, что они делали несколько минут назад, в то же время помнят, что с ними происходило несколько лет назад.

Б) ^ Глобальная транзиторная амнезия – нарушение всех видов памяти в течение некоторого времени на фоне транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне.

Зрачковые рефлексы

В норме зрачки обоих глаз круглые, и их диаметр одинаков. При снижении общей освещенности зрачок рефлекторно расширяется. Следовательно, расширение и сужение зрачка - это реакция на снижение и увеличение общей освещенности. Диаметр зрачка также зависит от расстояния до фиксируемого предмета. При переводе взгляда от дальнего предмета к ближнему зрачки сужаются.

В радужной оболочке имеется два вида мышечных волокон, окружающих зрачок: кольцевые, иннервируемые парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва, к которым подходят нервы от ресничного узла. Радиальные мышцы иннервируются симпатическими нервами, отходящими от верхнего шейного симпатического узла. Сокращение первых вызывает сужение зрачка (миоз), а сокращение вторых - расширение (мидриаз).

Диаметр зрачка и зрачковые реакции - важные диагностические признаки при повреждении мозга.

Затем методом бокового освещения исследуются расположение, диаметр зрачков, их форма, равномерность, их реакция на свет и близкую установку. В норме зрачок расположен несколько книзу и кнутри от центра, форма круглая, диаметр 2-4,5 мм. Сужение зрачка может быть в результате закапывания мистических средств, паралича дилятатора, а чаще всего сужение зрачка является наиболее заметным признаком воспаления радужки.

С возрастом зрачок становится уже. Расширение зрачков наблюдаются после закапывания мидриатиков, при параличе глазодвигательного нерва. Односторонний мидриаз может иметь место при параличе сфинктера как результат травмы глаза. Зрачки шире в глазах с темными радужками и при миопии. Неравномерная величина зрачков (анизокория) чаще всего указывает на заболевание центральной нервной системы. Неправильная форма зрачка может быть при наличии задних синехий (сращение радужки с передней капсулой хрусталика) или передних (сращение радужки с роговицей).

Чтобы наглядно убедиться в наличии задних синехий, следует закапать в глаз средства, расширяющие зрачок: 1% раствор атропина или гоматропина, 2% раствор кокаина. Зрачок расширяется во все стороны, кроме тех мест, где имеются задние синехий. Тонкие синехий в результате расширяющего действия указанных средств отрываются, а на месте отрыва на передней капсуле хрусталика могут оставаться пигментные пятнышки и глыбки мельчайших размеров, хорошо видимых методом биомикроскопии.

В некоторых случаях может произойти круговое сращение края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика (seclusio pupillae) и тогда, несмотря на неоднократное закапывание атропина, невозможно вызвать расширение зрачка. Такая полная задняя синехия ведет к повышению внутриглазного давления, т.к. разобщение передней и задней камеры мешает внутриглазной жидкости нормально циркулировать.

Жидкость скапливается в задней камере, выпячивает радужную оболочку вперед (iris bombee). К такому же состоянию может привести полное заращение зрачка экссудатом (occlusio pupillae). Иногда удается увидеть дефект ткани радужной оболочки - колобомы радужки (coloboma iridis) (рис. 16), которые могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные располагаются обычно в нижней части радужки и придают зрачку вытянутую, грушевидную форму.

Приобретенные колобомы могут быть созданы искусственно в результате операции или вызваны травмой. Послеоперационные колобомы находятся чаще всего в верхней части радужки и могут быть полными (когда радужка отсутствует в каком-либо секторе полностью от корня до зрачкового края, а зрачок приобретает форму замочной скважины) и частичными, имеющими вид небольшого треугольника около самого корня радужки. От периферической колобомы надо отличать отрыв радужки у корня в результате травмы.

Реакцию зрачка на свет лучше проверять в темной комнате. На каждый глаз в отдельности направляется пучок света, который вызывает резкое сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет). При освещении зрачка одного глаза одновременно суживается зрачок другого глаза - это содружественная реакция. Зрачковая реакция называется "живой", если зрачок суживается быстро и отчетливо, и "вялой", если он суживается медленно и недостаточно. Зрачковые реакции на свет можно проводить при рассеянном дневном освещении и с помощью щелевой лампы.

При проверке зрачка на аккомодацию и конвергенцию (близкую установку) больному предлагают посмотреть вдаль, а затем перевести взор на палец, который исследующий держит у лица больного. При этом зрачок в норме должен суживаться.

Ранее уже говорилось, что зрачки могут быть расширены при закапывании лекарственных веществ, вызывающих паралич сфинктера (атропин, гоматропин, скополомин и т.д. или возбуждение дилятатора (кокаин, эфедрин, адреналин). Расширение зрачков наблюдается при приеме внутрь препаратов, содержащих белладонну. При этом отмечается отсутствие реакции зрачка на свет, понижение зрения, особенно при работе на близком расстоянии, как результат пареза аккомодации.

При анемиях также могут расширяться зрачки, но реакция их на свет остается хорошей. То же наблюдается при близорукости. Широкий неподвижный зрачок будет при слепоте, вызванной поражением сетчатки и зрительного нерва. Абсолютная неподвижность зрачков возникает при поражении глазодвигательного нерва.

Если расширенный и неподвижный зрачок будет результатом паралича глазодвигательного нерва с одновременным поражением волокон, идущих к цилиарной мышце, то будет парализована также аккомодация. В подобном случае ставится диагноз внутренняя офтальмоплегия. Это явление может быть при церебральном сифилисе (поражается ядро глазодвигательного нерва), при опухолях мозга, менингите, энцефалите, дифтерии, заболеваниях орбиты и при травмах, сопровождающихся поражением глазодвигательного нерва или цилиарного узла. Раздражение шейного симпатического нерва может быть при увеличении лимфатического узла на шее, при верхушечном фокусе в легком, хроническом плеврите и т.д. и вызывает одностороннее расширение зрачка. Такое же расширение может наблюдаться и при сирингомиелии, полиомиелите и менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга. Сужение зрачка и его неподвижность может быть вызвано мистическими средствами, действующими возбуждающе на мышцу, суживающую зрачок (пилокарпин, эзерин, армин и т.д.).

При боковом освещении нормальный хрусталик вследствие своей полной прозрачности не виден. Если в передних слоях хрусталика имеются отдельные помутнения (начальная катаракта), то при боковом освещении они видны на черном фоне зрачка в виде отдельных сероватых штрихов, точек, зубцов и т.д. При полном помутнении хрусталика (катаракте) весь зрачок имеет мутно-серый цвет.

А вообще, для выявления начальных изменений в хрусталике и стекловидном теле используется метод проходящего света. Метод основан на способности пигментированного глазного дна отражать направленный на него пучок света. Исследование производится в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 Вт должна стоять слева и позади больного на уровне его глаз. Врач приближается к больному на расстояние 20-30 см и с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз исследуемого.

Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом. Красный свет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки, отчасти красно-бурым оттенком ретинального пигмента.

Больному предлагают менять направление взора и следят наблюдается ли равномерный красный рефлекс с глазного дна. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживает отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения. Если предварительное исследование при боковом освещении не обнаружило в переднем отделе глаза никаких помутнений, то появление затемнений на красном фоне зрачка следует объяснить помутнениями стекловидного тела или глубоких слоев хрусталика.

Помутнения хрусталика имеют вид тонких темных спиц, направленных к центру от экватора хрусталика, или отдельных точек, или звездообразно расходящихся из центра хрусталика. Если эти темные точки и полоски при движениях глаза двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся в передних слоях хрусталика, а если они отстают от этого движения и кажутся перемещающимися как бы в обратном направлении движению глаз, то помутнения находятся в задних слоях хрусталика. Помутнения, расположенные в стекловидном теле, в отличии от помутнений хрусталика, имеют совершено неправильную клочковатую фору. Они кажутся паутинками или имеют вид сетей, колеблющихся при малейшем движении глаз. При интенсивном, густом помутнении, массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, а также при тотальном помутнении хрусталика, зрачок при исследовании в проходящем свете не светится, а от мутного хрусталика свет зрачка белый. Все отделы глаза более точно исследуются методом биомикроскопии, хрусталик с помощью прибора анализатор переднего отрезка глаза.

В норме зрачок у человека в условиях
умеренной диффузной освещенности глаза при
его направленности вдаль равен 3 – 4,5 мм
- у н/ж зрачок меньше 3 мм
- 10 лет ширина зрачка 4 – 4,5 мм
- 40 – 50 лет равна 3 – 4 мм
- после 60 лет уменьшается до 1 – 2 мм

Ширина зрачка зависит от состояния двух
гладких мышц глаза
- сфинктер зрачка (парасимпатическая)
- дилататор зрачка (симпатическая иннервация)

Сужение зрачка (миоз) может быть
патологическим если диаметр менее 2-х мм
Виды патологического миоза:
- Активный (спастический) миоз обусловленный возбуждением
парасимпатических структур
глазодвигательного нерва
- Пассивный (паралитический) миоз –
следствие подавления симпатической
иннервации мышцы, расширяющей зрачок(
при синдроме Клода – Бернара – Горнера)

Мидриаз может быть патологическим если
его d > 4 – 4.5 мм
Виды мидриаза
- активный(спастический) – при
сокращении мышцы, расширяющий зрачок
вследствие раздражения симпатических
структур
- пассивный(паралитический) – нарушение
функций парасимпатических структур
глазодвигательного нерва и как следствие
паралич сфинктера зрачка

Анизокория – разница в величине зрачков
(она возможна в норме почти у 30 %
здоровых людей). Анизокория может быть
патологической, если разница в ширине
зрачков превышает 0,9 мм.

Световой рефлекс - это сложная четырехнейронная дуга:
1-й нейрон: от фоторецепторов сетчатки до претектальных ядер
в среднем мозге;
2-й нейрон: от каждого претектального ядра к обоим ядрам
Якубовича - Эдингера - Вестфаля.
3-й нейрон: от указанных выше ядер идет в толще III пары
черепных нервов до ресничного узла в глазнице. Важно знать,
что эти волокна при выходе III пары из среднего мозга
располагаются поверхностно, поэтому могут сдавливаться
аневризмой внутренней сонной артерии, однако, проходя через
боковую стенку пещеристого синуса, они располагаются
центральнее, в связи с чем даже при полной наружной
офтальмоплегии обычно не страдают; в глазнице зрачковые
вегетативные волокна от нижней ветви глазодвигательного
нерва отходят, образуя глазодвигательный (парасимпатический)
корешок, волокна которого направляются к ресничному узлу.
4-й нейрон: от ресничного узла (который, хотя и содержит ряд
других волокон, лишь для парасимпатических является
синапсом) пупиллярные волокна вместе с короткими
ресничными нервами достигают сфинктера зрачка.

Схема зрачковых рефлексов: прямая и содружественная реакции на свет.

Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию

При рассмотрении предмета на близком
расстоянии одним глазом рефлекторно
возникает аккомодация хрусталика, которой
сопутствует сужение зрачка, способствующее
повышению чёткости зрения.
Когда пациент смотрит на приближающийся к
переносице предмет двумя глазами, наряду с
аккомодацией хрусталиков совершается
конвергенция глаз, сближение их зрительных
осей, обеспечивающие фокусировку
отражения предмета на макулярной зоне
сетчаток обоих глаз. Одновременно возникает
сужение обоих зрачков.

Реакция зрачка на смыкание век

Сужение зрачка при смыкании век И.И.
Меркулов(1962) объяснял наличием прямой
связи в стволе мозга между ядрами лицевого и
глазодвигательного нервов.
Рефлекторная дуга от рецепторов круговой
мышцы глаза по лицевому нерву доходит до
его ядра, замыкается в стволе мозга между
этим ядром и ядрами глазодвигательного
нерва, после чего эфферентная её часть
проходит по глазодвигательному нерву и далее
через ресничный ганглии к сфинктеру зрачка.

Тригемино – пупиллярный рефлекс

Это сужение зрачка, которому может
предшествовать кратковременное и
незначительное его расширение в ответ на
тактильное или болевое раздражение
роговицы, конъюнктивы, кожи век или
периорбитальной области.
Вариантом этого рефлекса является
синдром Редера –сужение зрачков и
глазных щелей во время гипертонического
криза или приступа мигрени.

Гальвано-пупилломоторная реакция зрачков

Сужение зрачков под влиянием слабого
гальванического тока, проходящего через
глазное яблоко. Сила тока 1,5 – 3 мА

Реакция расширения зрачков на боль

Рефлекторное расширение зрачка под
влиянием боли известно как рефлекс
Пильтца – 1.
Причина – эмоциональное напряжение
(выброс катехоламинов---- общая
симпатоадреналовая реакция---напряжение мышцы, расширяющей зрачок)

Реакция зрачков при возбуждении вестибулярного аппарата

Феномен вестибулярно- зрачкового
рефлекса характеризуется сужением
зрачков сменяющимся их расширением на
1 -2 сек. Является следствием торможения
парасимпатических ядер
глазодвигательного нерва или результатом
возбуждения симпатических структур,
участвующих в иннервации глаза.

Дыхательные зрачковые рефлексы

Расширение зрачка при глубоком вдохе и
сужение его при выдохе
Рефлекс непостоянный и обусловлен
изменением парасимпатических реакций
внутренних мышц глаза,
спровоцированный изменениями при
глубоких дыхательных движениях
функционального состояния блуждающих
нервов.

Расширение зрачков под влиянием психогенного стресса

Рефлекс Ригеля прямо пропорционален
выраженности стрессовой ситуации
Зрачки могут достигать до 8 – 9 мм, что
провоцируется активацией корковых
структур через лимбико – ретикулярный
комплекс

Реакции зрачков на фармакопрепараты

При отравлении препаратами из группы
транквилизаторов наблюдается миоз с
сохранной реакцией зрачков на свет, а
также у пациентов в состоянии комы 1 – 2
степени.
При отравлении препаратами опия и
лекарственными средствами из группы
нейролептиков наблюдаются точечные
зрачки, вяло реагирующие или не
реагирующие на свет.

Различают рефлекторные зрачковые реакции (на свет, боль) и содружественные (на аккомодацию, конвергенцию). Практическое значение имеет исследование реакции зрачка на свет, боль и аккомодацию. Реакции зрачков исследуют перед светлым окном или другим источником света; оба глаза освещают равномерно. Прямую реакцию зрачка на свет определяют, прикрыв оба глаза исследуемого руками, затем, оставляя один глаз прикрытым, другой попеременно то открывают, то прикрывают рукой. Во время освещения глаза следят за реакцией зрачка. Содружественную реакцию зрачка одного глаза на свет исследуют, попеременно освещая и затемняя рукой второй глаз. В момент освещения другого глаза зрачок исследуемого глаза сужается, при затемнении расширяется. Реакцию зрачков на боль исследуют, нанося легкий укол на какой-нибудь участок кожи, при атом в норме зрачки расширяются. Реакцию зрачков при аккомодации определяют, приближая и удаляя от глаз какой-нибудь предмет; исследуемый должен следить за перемещаемым предметом: в момент удаления предмета зрачки расширяются, при приближении - сужаются.

Изменения величины, формы и реакции зрачков наблюдают при некоторых заболеваниях глаз и нервной системы, затрагивающих зрачковые центры или нервные волокна, иннервирующие гладкую мускулатуру радужной оболочки. Реакция зрачков может быть вялой, частично или полностью отсутствовать, величина зрачков может быть неодинакова (анизокория). При некоторых заболеваниях центральной нервной системы (сухотка спинного мозга) зрачковая реакция на свет исчезает, но сохраняется на аккомодацию и конвергенцию.

Зрачковый рефлекс

Зрачок – это отверстие в центре радужной оболочки, через которое свет проходит в глаз. Он повышает четкость изображения на сетчатке, увеличивая глубину резкости глаза и устраняя сферическую аберрацию. Расширившийся при затемнении зрачок на свету быстро сужается («зрачковый рефлекс»), что регулирует поток света, попадающий в глаз. Так, на ярком свету зрачок имеет диаметр 1,8 мм, при средней дневной освещенности он расширяется до 2,4 мм, а в темноте – до 7,5 мм. Это ухудшает качество изображения на сетчатке, но увеличивает абсолютную чувствительность зрения. Реакция зрачка на изменение освещенности имеет адаптивный характер, так как стабилизирует освещенность сетчатки в небольшом диапазоне. У здоровых людей зрачки обоих глаз имеют одинаковый диаметр.

Во время освещения глаза следят за реакцией зрачка. Содружественную реакцию зрачка одного глаза на свет исследуют, попеременно освещая и затемняя рукой второй глаз. В момент освещения другого глаза зрачок исследуемого глаза сужается, при затемнении расширяется. Реакцию зрачков на боль исследуют, нанося легкий укол на какой-нибудь участок кожи, при том в норме зрачки расширяются. Реакцию зрачков при аккомодации определяют, приближая и удаляя от глаз какой-нибудь предмет; исследуемый должен следить за перемещаемым предметом: в момент удаления предмета зрачки расширяются, при приближении - сужаются.

Ширина зрачка определяется взаимодействием двух мышц: сфинктера (иннервируется глазодвигательным нервом) и дилататора (иннервируется симпатическими нервными волокнами). Путь рефлекса начинается в сетчатке, в зрачковых волокнах, которые идут в составе зрительного нерва вместе со зрительными волокнами. В зрительных трактах зрачковые волокна отделяются и входят в переднее двухолмие, а отсюда идут к ядру глазодвигательного нерва. Корешки глазодвигательного нерва проходят вниз через ножки мозга, выходят наружу у внутреннего края ножки и соединяются в один ствол, который через верхнюю глазничную щель входят в глазницу. Одна из его ветвей идет через ресничный узел и в составе коротких ресничных нервов входит в глазное яблоко, направляется к сфинктеру зрачка и цилиарной мышце. При нейроофтальмологическом обследовании необходимо определение величины, формы равномерности и подвижности зрачков, их реакции (прямой и содружественной на свет, на аккомодацию и конвергенцию). Конвергенция, аккомодация и сужение зрачка осуществляются волокнами из кортикального центра к ядрам глазодвигательного нерва. Поэтому при соответствующем поражении коры страдают все эти физиологические механизмы, а в случаях поражения ядер или подъядерных участков может выпадать какой-либо из них.

Наиболее частыми патологическими зрачковыми реакциями оказываются следующие:

1. Амавротическая неподвижность зрачков (выпадение прямой реакции в освещаемом слепом глазу и содружественной - в зрячем) возникает при заболеваниях сетчатки и зрительного пути, в котором проходят пупилломоторные волокна. Односторонняя неподвижность зрачка, развившаяся вследствие амавроза, сочетается с небольшим расширением зрачка, поэтому наступает анизокория. Другие зрачковые реакции не страдают. При двустороннем амаврозе зрачки широкие и на свет не реагируют. Разновидностью амавротической неподвижности зрачков является гемианопическая неподвижность зрачков. В случаях поражения зрительного тракта, сопровождающемся базальной гомонимной гемианопсией, отсутствует зрачковая реакция слепой половины сетчатки в обоих глазах.

2. Рефлекторная неподвижность.

3. Абсолютная неподвижность зрачка - отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет и установку для близи, развивается постепенно и начинается с расстройства зрачковых реакций, мидриаза и полной неподвижности зрачков. Очаг в ядрах, корешках, стволе глазодвигательного нерва, ресничном теле), задних ресничных нервах (опухоли, бутулизм, абсцесс и др. - прим. biofile.ru).

Медицинская энциклопедия - зрачковые рефлексы

Связанные словари

Зрачковые рефлексы

Зрачковые рефлексы - непроизвольные сокращения (или расслабления) гладкой мускулатуры радужной оболочки, приводящие к изменению величины зрачка. Различают рефлекторные зрачковые реакции (на свет, боль) и содружественные (на аккомодацию, конвергенцию). Практическое значение имеет исследование реакции зрачка на свет, боль и аккомодацию. Реакции зрачков исследуют перед светлым окном или другим источником света; оба глаза освещают равномерно. Прямую реакцию зрачка на свет определяют, прикрыв оба глаза исследуемого руками, затем, оставляя один глаз прикрытым, другой попеременно то открывают, то прикрывают рукой. Во время освещения глаза следят за реакцией зрачка. Содружественную реакцию зрачка одного глаза на свет исследуют, попеременно освещая и затемняя рукой второй глаз. В момент освещения другого глаза зрачок исследуемого глаза сужается, при затемнении расширяется. Реакцию зрачков на боль исследуют, нанося легкий укол на какой-нибудь участок кожи, при атом в норме зрачки расширяются. Реакцию зрачков при аккомодации определяют, приближая и удаляя от глаз какой-нибудь предмет; исследуемый должен следить за перемещаемым предметом: в момент удаления предмета зрачки расширяются, при приближении - сужаются.

что такое зрачковый рефлекс? о чём свидетельствует его отсутствие? Поподробнее, на небольшое сообщение, 8 класс

Различают рефлекторные зрачковые реакции (на свет, боль) и содружественные (на аккомодацию, конвергенцию) . Практическое значение имеет исследование реакции зрачка на свет, боль и аккомодацию. Реакции зрачков исследуют перед светлым окном или другим источником света; оба глаза освещают равномерно. Прямую реакцию зрачка на свет определяют, прикрыв оба глаза исследуемого руками, затем, оставляя один глаз прикрытым, другой попеременно то открывают, то прикрывают рукой. Во время освещения глаза следят за реакцией зрачка. Содружественную реакцию зрачка одного глаза на свет исследуют, попеременно освещая и затемняя рукой второй глаз. В момент освещения другого глаза зрачок исследуемого глаза сужается, при затемнении расширяется. Реакцию зрачков на боль исследуют, нанося легкий укол на какой-нибудь участок кожи, при атом в норме зрачки расширяются. Реакцию зрачков при аккомодации определяют, приближая и удаляя от глаз какой-нибудь предмет; исследуемый должен следить за перемещаемым предметом: в момент удаления предмета зрачки расширяются, при приближении - сужаются.

Изменения величины, формы и реакции зрачков наблюдают при некоторых заболеваниях глаз и нервной системы, затрагивающих зрачковые центры или нервные волокна, иннервирующие гладкую мускулатуру радужной оболочки. Реакция зрачков может быть вялой, частично или полностью отсутствовать, величина зрачков может быть неодинакова (анизокория) . При некоторых заболеваниях центральной нервной системы (сухотка спинного мозга) зрачковая реакция на свет исчезает, но сохраняется на аккомодацию и конвергенцию.

Реакция зрачка на боль

ЗРАЧКОВЫЕ РЕФЛЕКСЫ - изменение диаметра зрачков, возникающее в ответ на световое раздражение сетчатки, при конвергенции глазных яблок, аккомодации к разнофокусному видению, а также в ответ на различные экстрацептивные и другие раздражители.

Расстройство 3. р. имеет особое значение для диагностики патол, состояний.

Величина зрачков меняется в связи с взаимодействием двух гладких мышц радужки: циркулярной, обеспечивающей сужение зрачка (см. Миоз), и радиальной, обеспечивающей его расширение (см. Мидриаз). Первая мышца, сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва - преганглионарные волокна берут начало в добавочных ядрах (ядрах Якубовича и Эдингера - Вестфаля), а постганглионарные - в ресничном узле.

Вторая мышца, дилататор зрачка (m. dilatator pupillae), иннервируется симпатическими волокнами - преганглионарные волокна берут начало в цилиоспинальном центре, расположенном в боковых рогах C8 - Th1 сегментов спинного мозга, постганглионарные преимущественно выходят из верхнего шейного узла симпатического пограничного ствола и участвуют в образовании сплетения внутренней сонной артерии, откуда направляются к глазу.

Раздражение ресничного узла, коротких ресничных нервов и глазодвигательного нерва вызывает максимальное сокращение зрачка.

При поражении C8-Th1 сегментов спинного мозга, а также шейного отдела пограничного симпатического ствола наблюдается сужение зрачка и глазной щели и энофтальм (см. Бернара - Горнера синдром). При раздражении этих отделов отмечается расширение зрачка. Симпатический цилиоспинальный центр (centrum ciliospinale) находится в зависимости от субталамического ядра (ядра Льюиса), т. к. его раздражение вызывает расширение зрачка и глазной щели, особенно на противоположной стороне. Помимо подкоркового зрачкового симпатического центра, нек-рыми исследователями признается существование коркового центра в передних отделах лобной доли. Проводники, начавшиеся в корковом центре, идут к подкорковому, где и прерываются, а оттуда возникает новая система проводниковых волокон, идущая в спинной мозг и претерпевающая неполный перекрест, вследствие чего симпатическая зрачковая иннервация связана с центрами обеих сторон. Раздражение некоторых участков затылочной и теменной долей вызывает сужение зрачка.

Среди многочисленных 3. р. наиболее важной является зрачковая реакция на свет - прямая и содружественная. Сужение зрачка глаза, подвергающегося освещению, носит название прямой реакции, сужение зрачка глаза при освещении другого глаза называется содружественной реакцией.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на свет состоит из четырех нейронов (цветн. рис. 1): 1) фоторецепторные клетки сетчатки, аксоны которых в составе волокон зрительных нерва и тракта идут к переднему двухолмию; 2) нейроны переднего двухолмия, аксоны которых направляются к парасимпатическим добавочным ядрам (ядра Якубовича и Эдингера - Вестфаля) глазодвигательных нервов; 3) нейроны парасимпатических ядер, аксоны которых идут к ресничному узлу; 4) волокна нейронов ресничного узла, идущие в составе коротких ресничных нервов к сфинктеру зрачка.

При исследовании зрачков прежде всего обращают внимание на их размер и форму; размер колеблется в зависимости от возраста (в пожилом возрасте зрачки более узкие), от степени освещения глаз (чем слабее освещение, тем шире поперечник зрачка). Затем переходят к исследованию зрачковой реакции на свет, конвергенцию, аккомодацию глаза и реакции зрачков на боль.

Исследование прямой реакции зрачков на свет происходит следующим образом. В светлом помещении обследуемый садится напротив врача так, чтобы его лицо было обращено к источнику света. Глаза должны быть открыты и равномерно освещены. Врач прикрывает оба глаза обследуемого своими руками, затем быстро отнимает руку от одного глаза, в результате чего зрачок быстро суживается. После определения реакции на свет в одном глазу эту реакцию исследуют и на другом глазу.

При исследовании содружественной реакции зрачков на свет закрывают один глаз обследуемого. Когда врач отнимает руку от глаза, в другом глазу также происходит сужение зрачка. При повторном закрытии глаза зрачок другого глаза расширяется.

Реакция зрачков на аккомодацию заключается в сужении зрачков при рассмотрении предмета вблизи лица и расширении их при взгляде вдаль (см. Аккомодация глаза). Аккомодация на близком расстоянии сопровождается конвергенцией глазных яблок.

Реакция зрачков на конвергенцию- сужение зрачков при приведении глазных яблок кнутри. Обычно эту реакцию вызывают приближением предмета, фиксированного взглядом. Сужение является наибольшим при приближении предмета к глазам на расстояние 10-15 см (см. Конвергенция глаз).

Реакция зрачков на боль заключается в их расширении в ответ на болевое раздражение. Рефлекторным центром для передачи этих раздражений на мышцу, расширяющую зрачок, является субталамическое ядро, получающее импульсы от спиноталамического тракта.

Тригеминальный зрачковый рефлекс характеризуется небольшим расширением зрачков при раздражении роговицы, конъюнктивы век или тканей, окружающих глаз, быстро сменяющимся их сужением. Этот рефлекс осуществляется благодаря связи V пары черепных нервов с подкорковым симпатическим зрачковым центром и парасимпатическим добавочным ядром III пары нервов.

Гальванозрачковый рефлекс выражается сужением зрачков при действии гальванического тока (анод помещают над глазом или в области виска, катод - в заднем отделе шеи).

Улиткозрачковый рефлекс - двустороннее расширение зрачков при неожиданных слуховых воздействиях.

Вестибулярный 3. р., рефлекс Водака, - расширение зрачков при раздражении вестибулярного аппарата (калоризация, вращение и т. п.).

Глоточный 3. р. - расширение зрачков при раздражении задней стенки глотки. Дуга этого рефлекса проходит через языкоглоточный и отчасти блуждающий (верхний гортанный) нервы.

Дыхательный 3. р. проявляется расширением зрачков при глубоком вдохе и сужением при выдохе. Рефлекс обладает крайним непостоянством.

Ряд психических моментов (испуг, страх, внимание и т. д.) вызывает расширение зрачка; эта реакция рассматривается как корковый рефлекс.

Расширение зрачков происходит при мысленном представлении ночи или темноты (симптом Пильтца), а сужение - при представлении солнечного света или яркого пламени (симптом Гааба).

Ряд авторов при исследовании состояния зрачков пользовались пупиллографией (см.). Она позволяет устанавливать патологию зрачковых реакций в тех случаях, когда при обычном исследовании эта патология: не обнаруживается. Применяется: также пупиллография с обработкой: пупиллограмм на ЭВМ.

Различные расстройства 3. р. обусловливаются поражением периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц зрачков. Это встречается при многих заболеваниях головного мозга (инфекции, в первую очередь сифилис, сосудистые, опухолевые процессы, травмы и т. п.), верхних участков спинного мозга и пограничного симпатического ствола, особенно его верхнего шейного узла, а также нервных образований глазницы, связанных с функцией сфинктера и дилататора зрачка.

При Спинной сухотке и церебральном сифилисе отмечается синдром Аргайлла Робертсона (см. Аргайлла Робертсона синдром) и иногда симптом Говерса - парадоксальное расширение зрачка при освещении. При шизофрении может выявляться симптом Бумке - отсутствие расширения зрачков на болевые и психические раздражения.

При потере реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию говорят об их паралитической неподвижности; она связана с нарушением парасимпатической иннервации зрачка.

Библиография: Гордон М. М. Зрачковые реакции при спинной сухотке, Труды Воен.-мед. акад. им. G. М. Кирова, т. 6, с. 121, Л., 1936; К р о л ь М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Смирно в В. А. Зрачки в норме и патологии, М., 1953, библиогр.; Шахнович А, Р. Мозг и регуляция движений глаз, М., 1974, библиогр.; В eh г С. Die Lehre von den Pupillenbewegungen, В., 1924; Stark L. Neurological control systems, p. 73, N. Y., 1968.

Зрачковые рефлексы

Зрачковые рефлексы - это непроизвольные сокращения (или расслабления) гладкой мускулатуры радужной оболочки, приводящие к изменению величины зрачка. Различают рефлекторные зрачковые реакции (на свет, боль) и содружественные (на аккомодацию, конвергенцию). Практическое значение имеет исследование реакции зрачка на свет, боль и аккомодацию. Реакции зрачков исследуют перед светлым окном или другим источником света; оба глаза освещают равномерно. Прямую реакцию зрачка на свет определяют, прикрыв оба глаза исследуемого руками, затем, оставляя один глаз прикрытым, другой попеременно то открывают, то прикрывают рукой. Во время освещения глаза следят за реакцией зрачка. Содружественную реакцию зрачка одного глаза на свет исследуют, попеременно освещая и затемняя рукой второй глаз. В момент освещения другого глаза зрачок исследуемого глаза сужается, при затемнении расширяется. Реакцию зрачков на боль исследуют, нанося легкий укол на какой-нибудь участок кожи, при атом в норме зрачки расширяются. Реакцию зрачков при аккомодации определяют, приближая и удаляя от глаз какой-нибудь предмет; исследуемый должен следить за перемещаемым предметом: в момент удаления предмета зрачки расширяются, при приближении - сужаются.

10. Зрачковый рефлекс, его значение и структура

Зрачковый рефлекс заключается в изменении диаметра зрачков при воздействии света на сетчатку, при конвергенции глазных яблок и при некоторых других условиях.. Диаметр зрачков может варьироваться от 7,3 мм до 2 мм, а плоскость отверстия - от 52,2 мм2 до 3,94 мм2.

Рефлекторная дуга состоит из четырех нейронов:

1) клеток рецепторов преимущественно центра сетчатки, аксоны которых в составе зрительного нерва и зрительного тракта идут к переднему двогорбикового тела

2) аксоны нейронов этого тела направляются к ядрам Якубовича и Вестфаля-Едингера;

3) аксоны парасимпатических глазодвигательных нервов идут отсюда в ресничного узла;

4) короткие волокна нейронов ресничного узла идут в мышцы, что сужает зрачок.

Сужение начинается через 0,4-0,5 с после воздействия света. Эта реакция имеет защитное значение, она ограничивает слишком сильное освещение сетчатки. Расширение зрачка происходит при участии центра, расположенного в боковых рогах С8-Thi сегментов спинного мозга.

Аксоны нервных клеток идут отсюда к верхнему шииного узла, а постганглионарные нейроны в составе сплетений внутренней сонной артерии-в глаза.

Некоторые исследователи считают, что существует в передних отделах лобной доли еще и корковый центр зрачкового рефлекса.

Различают прямую реакцию на свет (сужение на стороне освещения) и содружественное (сужение на противоположной стороне). Зрачки сужаются при рассматривании близко (10-15 см) расположенных предметов (реакция на конвергенцию), расширяются при взгляде вдаль. Зрачки расширяются также при действии болевых раздражителей (центром в данном случае является субталамического ядро), при раздражении вестибулярного аппарата, при переляци, стрессе, ярости, усилении внимания. Зрачки расширяются также при асфиксии, это грозный признак опасности. Атропина сульфат исключает влияние парасимпатических нервов, и зрачки расширяются.

У каждого рефлекса есть два пути: первый – чувствительный, по которому информация о каком-то воздействии передается в нервные центры, и второй – двигательный, передающий импульсы от нервных центров к тканям, за счет чего возникает определенная реакция в ответ на воздействие.

При освещении происходит сужение зрачка в исследуемом глазу, а также в парном глазу, но в меньшей степени. Сужение зрачка обеспечивает ограничение поступающего в глаз слепящего света, а значит более качественное зрение.

Реакция зрачков на свет может быть прямой, если непосредственно освещается исследуемый глаз, или содружественной, которая наблюдается в парном глазу без его освещения. Содружественная реакция зрачков на свет объясняется частичным перекрестом нервных волокон зрачкового рефлекса в области хиазмы.

Кроме реакции на свет, возможно также изменение величины зрачков при работе конвергенции, то есть напряжения внутренних прямых мышц глаза, или аккомодации, то есть напряжении цилиарной мышцы, что наблюдается при изменении точки фиксации с далеко расположенного объекта на близкий. Оба этих зрачковых рефлекса возникают при напряжении, так называемых проприорецепторов соответствующих мышц, и в конечном итоге обеспечиваются волокнами, поступающими к глазному яблоку с глазодвигательным нервом.

Сильное эмоциональное волнение, испуг, боль также вызывают изменение величины зрачков – их расширение. Сужение зрачков наблюдается при раздражении тройничного нерва, пониженной возбудимости. Сужение и расширение зрачков встречается также за счет применения лекарственных препаратов, которые оказывают влияние непосредственно на рецепторы мышц зрачка.

Рецепторный отдел зрительной системы.строение сетчатки. механизмы фоторецепции

Зрительный анализатор. Периферический отдел зрительного анализатора - фоторецепторы, расположенные на сетчатой оболочке глаза. Нервные импульсы по зрительному нерву (проводниковый отдел) поступают в затылочную область - мозговой отдел анализатора. В нейронах затылочной области коры большого мозга возникают многообразные и различные зрительные ощущения.Глаз состоит из глазного яблока и вспомогательного аппарата. Стенку глазного яблока образуют три оболочки: роговица, склера, или белочная, и сосудистая. Внутренняя (сосудистая) оболочка состоит из сетчатки, на которой расположены фоторецепторы (палочки и колбочки), и ее кровеносных сосудов.В состав глаза входят рецепторный аппарат, находящийся в сетчатке, и оптическая система. Оптическая система глаза представлена передней и задней поверхностью роговой оболочки, хрусталиком и стекловидным телом. Для ясного видения предмета необходимо, чтобы лучи от всех его точек падали на сетчатку. Приспособление глаза к ясному видению разноудаленных предметов называют аккомодацией. Аккомодация осуществляется путем изменения кривизны хрусталика. Рефракция – преломление света в оптических средах глаза.Существуют две главные аномалии преломления лучей в глазу: дальнозоркость и близорукость.Поле зрения - угловое пространство, видимое глазом при фиксированном взгляде и неподвижной голове.На сетчатке расположены фоторецепторы: палочки (с пигментом родопсин) и колбочки (с пигментом йодопсин). Колбочки обеспечивают дневное зрение и восприятие цвета, палочки – сумеречное, ночное зрение.Человек обладает способностью различать большое количество цветов. Механизм цветовосприятия по общепринятой, но уже устаревшей трехкомпонентной теории заключается в том, что в зрительной системе имеются три датчика, чувствительных к трем основным цветам: красному, желтому и синему. Поэтому нормальноецветовосприятие называется трихромазией. При определенном смешении трех основных цветов возникает ощущение белого цвета. При нарушении работы одного или двух датчиков основных цветов правильного смешения цветов не наблюдается и возникают нарушения цветовосприятия.Различают врожденную и приобретенную формы цветоаномалии. При врожденной цветоаномалии чаще наблюдается снижение чувствительности к синему цвету, а при приобретенной - к зеленому. Цветоаномалия Дальтона (дальтонизм) заключается в снижении чувствительности к оттенкам красного и зеленого цветов. Этим заболеванием страдают около 10 % мужчин и 0,5 % женщин.Процесс восприятия цвета не ограничивается реакцией сетчатки, а существенно зависит от обработки полученных сигналов мозгом.

Сетчатка является внутренней чувствительной оболочкой глаза (tunicainternasensoriabulbi, или retina), которая выстилает полость глазного яблока изнутри и выполняет функции восприятия световых и цветовых сигналов, их первичной обработки и трансформации в нервное возбуждение.

В сетчатке выделяют две функционально различные части – зрительную (оптическую) и слепую (ресничную). Зрительная часть сетчатой оболочки глаза – это большая часть сетчатки, которая свободно прилегает к сосудистой оболочке и прикрепляется к подлежащим тканям только в области диска зрительного нерва и у зубчатой линии. Свободнолежащая часть сетчатки, непосредственно соприкасающаяся с сосудистой оболочкой, удерживается за счет давления, создаваемого стекловидным телом, а также за счет тонких связей пигментного эпителия. Ресничная часть сетчатки покрывает заднюю поверхность ресничного тела и радужки, доходя до зрачкового края.

Наружная часть сетчатки называется пигментной, внутренняя – светочувствительной (нервной) частью. Сетчатка состоит из 10 слоев, в состав которых входят разные типы клеток. Сетчатка на срезе представлена в виде трех радиально расположенных нейронов (нервных клеток): наружного – фоторецепторного, среднего – ассоциативного, и внутреннего – ганглионарного. Между этими нейронами располагаются т.н. плексиформные (от лат. plexus - сплетение) слои сетчатой оболочки, представленные отростками нервных клеток (фоторецепторов, биполярных и ганглиозных нейронов), аксонами и дендритами. Аксоны проводят нервный импульс от тела данной нервной клетки к другим нейронам или иннервируемым органам и тканям, дендриты же проводят нервные импульсы в обратном направлении - к телу нервной клетки. Помимо этого в сетчатке расположеныинтернейроны, представленные амакриновыми и горизонтальными клетками.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Исследование зрачковых рефлексов.

Зрачковые рефлексы исследуются с помощью ряда тестов: реакция зрачков на свет, реакция зрачков на конвергенцию, аккомодацию, боль. Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3-3,5 мм. В норме зрачки одинаковы по диаметру. К патологическим изменениям зрачков относятся миоз - сужение зрачков, мидриаз - их расширение, анизокория (неравенство зрачков), деформация, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенция и аккомодация. Исследование зрачковых рефлексов показано при отборе для занятий в спортивных секциях, при проведении углубленного медицинского обследования (УМО) спортсменов, а также при травмах головы у боксеров, хоккеистов, борцов, бобслеистов, акробатов и в других видах спорта, где случаются частые травмы головы.

Зрачковые реакции исследуют при ярком рассеянном освещении. Отсутствие реакции зрачков на свет подтверждают, рассматривая их через лупу. При диаметре зрачков менее 2 мм реакцию на свет оценить трудно, поэтому слишком яркое освещение затрудняет диагностику. Одинаково реагирующие на свет зрачки диаметром 2,5-5 мм обычно свидетельствуют о сохранности среднего мозга. Одностороннее расширение зрачка (более 5 мм) с отсутствием или снижением его реакции на свет встречается при поражении среднего мозга с той же стороны или, чаще, при вторичном сдавлении или натяжении глазодвигательного нерва в результате вклинения.

Обычно зрачок расширяется на той же стороне, где находится объемное образование в полушарии, реже - на противоположной стороне вследствие сдавления среднего мозга или сдавления глазодвигательного нерва противоположным краем намета мозжечка. Овальные и эксцентрично расположенные зрачки наблюдаются на ранней стадии сдавления среднего мозга и глазодвигательного нерва. Одинаково расширенные и не реагирующие на свет зрачки указывают на тяжелое поражение среднего мозга (обычно в результате сдавления при височно-тенториальном вклинении) или на отравление М-холиноблокаторами.

Одностороннее сужение зрачка при синдроме Горнера сопровождается отсутствием его расширения в темноте. Этот синдром при коме встречается редко и свидетельствует об обширном кровоизлиянии в таламус на ипсилатеральной стороне. Тонус века, оцениваемый при поднимании верхнего века и по скорости закрывания глаза, по мере углубления комы снижается.

Методика исследования реакции зрачков на свет. Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка.

Другим вариантом исследования этой реакции является зажигание и выключение электрической лампы или портативного фонарика, поднесенного к глазу больного, другой глаз пациент плотно закрывает ладонью.

Исследование зрачковых реакций должно проводиться с максимальной тщательностью с применением достаточно интенсивного источника света (плохое освещение зрачка может либо вовсе не дать сужения, либо вызвать вялую реакцию).

Методика исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией. Врач предлагает пациенту посмотреть некоторое время вдаль, а затем быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам предмета (пальца или молоточка). Исследование проводится отдельно для каждого глаза. У некоторых пациентов такой способ исследования конвергенции вызывает затруднение и у врача может возникнуть ложное мнение о парезе конвергенции. Для таких случаев существует «проверочный» вариант исследования. После взгляда вдаль пациенту предлагается прочитать мелко написанную фразу (например, этикетка на спичечном коробке), близко поднесенную к глазам.

Чаще всего изменения зрачковых реакций являются симптомами сифилитического поражения нервной системы, эпидемического энцефалита, реже – алкоголизма и таких органических патологий, как поражение стволового отдела, трещины основания черепа.

Исследование положения и движений глазных яблок. При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Следует помнить, что косоглазие может быть врожденным или приобретенным дефектом зрения, при этом двоения в глазах у пациента не отмечается. При параличе одного из глазодвигательных нервов у пациента возникает диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Более ценным для диагностики является тот факт, что при выяснении жалоб больной сам заявил о двоении в глазах при взгляде в каком-либо направлении. Врачу при опросе стоит избегать наводящих вопросов о двоении в глазах, ибо определенный контингент пациентов ответит утвердительно даже при отсутствии данных для диплопии.

Для выяснения причин возникновения диплопии нужно определить зрительные или глазодвигательные расстройства имеются у данного пациента.

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии чрезвычайно прост. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Методика исследования движений глазных яблок также довольно проста. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.

Чаще всего встречающийся горизонтальный нистагм выявляют при взгляде в стороны (отведение глазных яблок должно быть максимальным). Если нистагм является одиночно выявленным симптомом, то явным признаком органического поражения нервной системы его назвать нельзя. У совершенно здоровых людей при обследовании также могут выявляться «нистагмоидные» движения глаз. Стойкий нистагм нередко обнаруживается у курильщиков, шахтеров, водолазов. Существует также врожденный нистагм, характеризующийся грубыми (чаще ротаторными) подергиваниями глазных яблок, сохраняющимися при «статичном положении» глаз.

Диагностический прием для определения вида нистагма несложен. Врач просит больного перевести взгляд кверху. При врожденном нистагме его интенсивность и характер (горизонтальный или ротаторный) сохраняется. Если же нистагм обусловлен органическим заболеванием центральной нервной системы, то он либо ослабевает, становясь вертикальным, либо совсем исчезает.

Если характер нистагма неотчетлив, необходимо исследовать его, переведя пациента в горизонтальное положение, поочередно на левом и правом боку.

При сохранении нистагма следует исследовать брюшные рефлексы. Наличие нистагма и угасание брюшных рефлексов в сумме являются ранними признаками рассеянного склероза. Следует перечислить симптомы, которые подтверждают предположительный диагноз рассеянного склероза:

1) жалобы на периодическое двоение в глазах, быструю утомляемость ног, нарушения мочеиспускания, парестезии конечностей;

2) обнаружение при осмотре повышения неравномерности сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов, интенционное дрожание.

Дата добавления:7 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав

По форме, размеру зрачков и их реакции на свет можно судить о состоянии периферической части зрительного пути. Исследование зрачков проводят до закапывания в глаз мидриатиков. Оно дает важную информацию о состоянии органа зрения и нервной системы, поэтому не следует его подменять стандартной записью "зрачки правильной формы, реакция на свет живая".

Оба зрачка должны быть круглыми. Неправильную форму зрачкам могут придавать рубцы после офтальмологической операции, проникающего ранения и разрыва оболочек глаза, ирита и иридоциклита. Каждый зрачок исследуют отдельно при слабом освещении, больной при этом должен смотреть вдаль. Различие диаметров зрачков называется анизокорией. Анизокория в пределах 0,5- 1 мм встречается часто и в отсутствие других отклонений признаком патологии не считается. Направляя свет от фонарика в каждый зрачок, отмечают скорость и степень его сужения. Как правило, анизокория более 1 мм или слабая реакция на свет одного из зрачков свидетельствуют о заболевании. При расширении одного зрачка надо искать другие признаки поражения глазодвигательного нерва: птоз, диплопию, парез глазодвигательных мышц. Даже в отсутствие этих симптомов резкое расширение зрачка требует срочного обследования, особенно если мидриаз сопровождается головной болью или другими неврологическими нарушениями.

Определение содружественной реакции зрачков на свет позволяет выявить поражение зрительных путей. Глаза попеременно освещают фонариком (переводить его от одного глаза к другому нужно быстро). В норме зрачки остаются суженными. Если же при освещении одного из глаз зрачки расширяются, значит, восприятие света этим глазом нарушено. При освещении второго глаза происходит содружественное сужение обоих зрачков (за счет перекреста нервных волокон в среднем мозге). Такое нарушение прямой реакции зрачка на свет при сохранности содружественной называют зрачковым симптомом Гунна, который, в свою очередь, свидетельствует об относительном дефекте афферентной зрачковой реакции. Эту реакцию не следует путать с ритмическим сужением и расширением обоих зрачков, которое встречается в норме.

Относительный дефект афферентной зрачковой реакции может появляться при поражении любой структуры от хрусталика до зрительного нерва включительно. Однако чаще он бывает следствием поражения зрительного нерва, а катаракта и дегенерация желтого пятна вызывают дефект афферентной зрачковой реакции редко и только в запущенных случаях. При тяжелом поражении обоих глаз может исчезать реакция на свет обоих зрачков, в таких случаях зрачкового симптома Гунна не бывает.

При синдроме Горнера нарушается симпатическая иннервация дилататора зрачка и мышцы, поднимающей верхнее веко. Появляются птоз и миоз в пораженном глазу и ангидроз лица на той же стороне. Зрачок сужен, но на свет реагирует. Выявить ангидроз не всегда легко, для этого нужно проверить, есть ли капельки пота на красной кайме верхней губы, рассматривая ее через офтальмоскоп с линзой +40 диоптрий. Односторонний мидриаз с замедленной, ослабленной или полностью утраченной прямой реакцией зрачка на свет в отсутствие других патологических признаков называют тонической реакцией зрачка (в сочетании с отсутствием сухожильных рефлексов составляет синдром Холмса-Эйди).

Иногда реакция на аккомодацию остается сравнительно сохранной. Тоническая реакция зрачка обусловлена дегенерацией ресничного ганглия и постганглионарных парасимпатических нервных волокон, которые отвечают за сужение зрачка и аккомодацию. Чтобы подтвердить диагноз, в глаз закапывают 0,1% раствор пилокарпина: при этом происходит резкое сужение зрачка. Такие больные могут испытывать трудности при чтении из-за паралича аккомодации, но чаще жалоб нет, и мидриаз выявляют случайно. Тоническая реакция зрачка наблюдается также при легком функциональном нарушении вегетативной регуляции и встречается при синдроме Шая- Дрейджера, сахарном диабете и амилоидозе.

Симптом Аргайла Робертсона - классический признак третичного сифилиса - встречается редко. В наши дни его чаще выявляют у больных сахарным диабетом. Симптом Аргайла Робертсона описан и как проявление менингорадикулита при лаймской болезни. Зрачки обычно сужены, разновелики, неправильной формы. Они не реагируют на свет, но реакция на аккомодацию сохранна. Действие мидриатиков ослаблено.

Проф. Д. Нобель